独立行政法人国立病院機構山形病院附属看護学校

直接学校窓口で申し込みをする場合

持参していただくもの

1. 身分を確認できる証明書（運転免許証／パスポート／健康保険証など）
2. 指定の様式がある場合は、その書類一式
3. 返信用封筒（郵送での受け取りをご希望の場合）

※代理で依頼する場合
代理でお申し込みの場合は、上記に加え下記書類が必要となります。

1. 代理人の身分証明書
2. 本人からの『委任状』

学校窓口にて『証明書発行依頼書』をご記入いただき、料金を添えて提出してください。

申請場所： 山形病院附属看護学校 事務室
（月曜日～金曜日9:00～17:00）

書類の受け取り方法

1. ① 直接窓口で受け取り
2. ② 郵送による受け取り：請求時に、返信用封筒（角形2号）にご依頼者の送り先を記入し、送料分の切手を貼付したものをご提出ください。
   （簡易書留での発送になります。下記の表をご参照下さい）

郵便で申し込みをする場合

お送りいただくもの

1. 『証明書発行依頼書』を印刷し、必要事項を記入してください。
2. 身分を確認できる証明書のコピー（運転免許証／パスポート／健康保険証など）
3. 発行費用分の定額小為替証書（無記入）※郵便局にて購入
4. 返信用封筒（角形2号）にご依頼者の送り先を記入し、送料分の切手を貼付したもの
   （簡易書留での発送になります。下記の表をご参照ください）

送付先

〒990-0876　山形県山形市行才 126-2
山形病院附属看護学校 事務室

発行にかかる費用・日数